Perpustakaan Formulir Digital & Dokumen Lapangan

Pusat dokumen resmi karantina kesehatan, template Berita Acara Pemeriksaan (BAP) interaktif siap cetak, checklist 14 kompartemen kapal, dan format notifikasi berstandar Kementerian Kesehatan RI.

Ketentuan Penggunaan Dokumen: Format formulir dan instrumen Berita Acara diselaraskan dengan Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 2024 (Pasal 1056–1057), Standar IHR 2005 Lampiran 3, serta Petunjuk Teknis Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P). Dokumen ini sah digunakan dalam administrasi operasional karantina kesehatan di pelabuhan.

Koleksi Formulir & Template Dokumen Operasional

Pilih dokumen untuk melihat pratinjau teks atau membuka instrumen digital terkait.

Formulir Maritime Declaration of Health (MDH)

Format IHR 2005 Model Annex 8 • Deklarasi Kesehatan Nahkoda Kapal

Buka di Modul Pelayanan

Checklist Pemeriksaan Sanitasi 14 Kompartemen (SSCEC/SSCC)

PP No. 28 Tahun 2024 & WHO Handbook 2011 • Lembar Kerja Sanitarian Lapangan

Buka di Modul 3D Sanitasi

Formulir Notifikasi Cepat Sinyal SKDR & Penyelidikan Epidemiologi

Kepmenkes SKDR 2023 • Formulir Laporan 24 Jam Pintu Masuk

Buka di Modul Surveilans

Surat Izin Pengangkutan Jenazah (Laissez-Passer for a Corpse)

Berlin Agreement 1937 & Permenkes RI • Verifikasi Peti Seng Kedap

Buka di Pengawasan Barang

Generator Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Sanitasi Kapal

Lengkapi isian formulir untuk menghasilkan naskah dinas resmi BAP BKK Kelas I Tanjung Balai Karimun yang siap dicetak ke printer atau disimpan sebagai PDF.

Nama Kapal:

Bendera Kebangsaan:

Nama Nahkoda:

Pelabuhan Asal / Terakhir:

Nama Petugas Pemeriksa BKK:

Temuan Sanitasi / Catatan:

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

BALAI KEKARANTINAAN KESEHATAN KELAS I TANJUNG BALAI KARIMUN

Jalan Pelabuhan No. 01, Tanjung Balai Karimun, Kepulauan Riau — Pos 29661

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SANITASI KAPAL

Nomor: BAP-SAN/BKK-TBK/2026/0892

Pada hari ini Sabtu, 10 Oktober 2026, bertempat di Perairan Pelabuhan Tanjung Balai Karimun, yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Karantina Kesehatan Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Tanjung Balai Karimun telah melakukan pemeriksaan sanitasi terhadap:

Nama Alat Angkut / Kapal	: TB. KARIMUN JAYA 08
Bendera Kebangsaan	: INDONESIA
Nama Nahkoda	: Capt. Herman Susanto
Pelabuhan Asal	: Port Klang, Malaysia

HASIL PEMERIKSAAN & FAKTOR RISIKO:

Ditemukan tanda keberadaan tikus (rat droppings) pada palka depan.
Sisa klor bebas air tawar kran dapur 0.1 mg/L (di bawah standar).
Rekomendasi: Wajib deratisasi (trapping) dan penambahan klorinasi.
            

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 2024 untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nahkoda / Perwira Kapal,

( Capt. Herman Susanto )

Petugas Karantina Kesehatan BKK,

( Ahmad Zulkarnain, S.Tr.Kes )

Pocket Checklist Inspeksi 14 Kompartemen Sanitasi Kapal

Panduan ceklis saku cepat bagi petugas sanitarian pemeriksa kapal di lapangan (WHO Guide to Ship Sanitation).

1. Dapur Kapal (Galley) Bebas kotoran tikus & kecoak, grease trap bersih harian, ventilasi exhaust berfungsi, talenan warna terpisah.

2. Ruang Penyimpanan Makanan (Pantry) Suhu freezer ≤ -18°C, chiller 0-4°C, bahan pangan di atas palet minimal 15 cm dari lantai, ketiadaan kemasan rusak.

3. Ruang Palka Muatan (Cargo Holds) Bebas tumpahan busuk, ketiadaan serangga gudang hidup, rat-proofing pada saluran pipa utuh.

4. Got Kamar Mesin (Engine Room Bilges) Ketiadaan sarang tikus got (Rattus norvegicus), pompa bilge otomatis berfungsi, tidak ada tumpahan feses.

5. Tangki Air Minum (Freshwater Tanks) Pipa ventilasi gooseneck berkasa mesh 18-20, manhole gasket kedap rapat, sisa klor bebas kran 0.2 - 0.5 mg/L.

6. Fasilitas Pengolahan Limbah (Sewage Plant) Sewage Treatment Plant (STP) aktif, aerasi normal, katup pembuangan laut tersegel saat di pelabuhan.

Prosedur Pemakaian & Pelepasan APD Level 3 (Donning & Doffing)

Standar keselamatan biologis petugas BKK Karimun saat menangani suspek penyakit karantina di atas kapal.

URUTAN PEMAKAIAN (DONNING):

Lepas seluruh perhiasan dan lakukan cuci tangan 6 langkah berbasis alkohol.
Kenakan pelindung sepatu (shoe covers) atau sepatu bot karet.
Kenakan baju pelindung terusan (Coverall Hazmat Tyvek).
Kenakan Respirator N95; lakukan uji kerapatan positif dan negatif (fit check).
Kenakan kacamata pelindung goggle kedap dan penutup kepala coverall.
Kenakan sarung tangan lapis pertama (inner gloves) di bawah manset lengan.
Kenakan sarung tangan lapis kedua (outer nitrile gloves) di luar manset lengan.

URUTAN PELEPASAN (DOFFING):

Disinfeksi sarung tangan luar dengan hand sanitizer sebelum dilepas.
Lepas sarung tangan luar dengan teknik glove-in-glove ke kantong biohazard.
Buka resleting coverall dan gulung dari dalam ke luar menjauhi tubuh.
Lepas pelindung sepatu sambil melangkah ke zona dekontaminasi bersih.
Lepas kacamata goggle dengan memegang tali belakang (jangan sentuh depan).
Lepas Respirator N95 dari tali belakang tanpa menyentuh bagian filter depan.
Lepas sarung tangan dalam dan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir 40–60 detik.